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Hämatoschezie

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Melaena, Hämatoschezie

Definition
Teerfarbene oder blutige Stühle bei gastrointestinalen Blutungen
Melaena tritt erst bei stärkeren Blutungen von über 100 ml auf. Kleinere Mengen sind makroskopisch nicht sichtbar. Hämatemesis wird häufig von Melaena gefolgt

Ursachen
Alle unter Hämatemesis aufgeführten, also besonders Ulkus- und Ösophagusvarizenblutungen
– Magen-, Dünndarm: Hiatushernie, Meckelsches Divertikel, Tumoren, M.Crohn, Divertikel, Volvulus, Invagination, Mesenterialvenenthrombose
– Kolon: Tumoren, Divertikel, Angiodysplasie, chronisch ulzerative Kolitis, M.Crohn, Hämorrhoiden
– Allgemein: Antikoagulantientherapie, hämorrhagische Diathese, Urämie

Symptome
– Teerstuhl bei Blutungen oberhalb des Pylorus und/oder langsamer Darmpassage (Bakterieneinwirkung)
– Flüssiges, rotes Blut bei tiefer sitzender Blutung und/oder schneller Darmpassage und massiven Blutungen

Diagnostik
siehe bei Hämatemesis
– Endoskopie: Prokto-, Rekto-, Koloskopie, Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
– Röntgen: Enteroklysma, Mesenterialarterien-Angiographie, Meckel-Scan
– Nuklearmedizin: i.v.-Injektion von 99mTc-Schwefelkolloid oder 99mTc-markierten Erythrozyten. Nachweis der Blutung in den Darm mit Sequenzszintigraphie
– Probelaparotomie bei ungeklärten, bedrohlichen Blutungen

Beachte
Melaena kann vorgetäuscht werden durch Medikamenteneinnahme wie Eisen, Wismut, Kohle oder durch Heidelbeeren und rote Rüben. Differenzierung durch (negativen) Test auf okkultes Blut / A / (bei Eisenmedikation falsch-positiver Test möglich)
Massive Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (GE) gegenüber unterem GE im Verhältnis ca. 9:1

Diagnostischer Stufenplan: Vorgehen bei gastrointestinaler Blutung

Anamnese und Ursache bei gastrointestinaler Blutung
 
 
 
Hämatemesis - Malaena
 
Entzündung: Ulzera, Erosionen
Gefäßbedingt: Varizen, Angiodysplasie
Anatomische Veränderung: Divertikel
Trauma: starkes Würgen (z.B. Mallory-Weiss-Syndrom), Medikamente
Hämorrhagische Diathese
Vorangegangene ärztliche Eingriffe
 
 
 
Akute Diagnostik
 
 
 
Digitale Untersuchung
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
 
Negativ
 
 
Koloskopie 
Fraktionierte Dünndarmpassage (?)
 
Negativ oder nicht durchführbar
 
 
Blutung

steht
 
 
persistiert: 3 Konserven/24 Std.
 
 
Rö.: Enteroklysma
Koloskopie,  99 m Tc-Scan
 Angiographie, 99m Tc-Scan.
 
 
Negativ
 
 
Positiv
 
 
 Mäßig
  Blutverlust   
 Stark
  
 
  
   
 ggf. Operation
 
 Blutsubstitution
  Not-Operation

Therapie

Allgemeintherapie

Merke
Eine akute obere gastrointestinale Blutung und eine massive Malaena sind lebensbedrohliche Zustände und erfordern eine unverzügliche stationäre Einweisung und Betreuung

Sofortmaßnahmen
– Venöser Zugang und Schockbehandlung (Elektrolytlösungen; Plasmaexpander), Lagerung
– Magensonde und Spülung mit Leitungswasser, bis Rücklauf klar ist
– Bluttransfusion bei schweren Blutungen und Hämatokrit < 30%, Hb < 10 g% (RR und Pulskontrolle stündlich, Hb und Ery 6stündlich, Urinausscheidung messen [akutes Nierenversagen]
– Chirurgisches Konsil

Besondere Maßnahmen (zusätzlich)

Ulkusblutung
– Endoskopische Blutstillung: Suprarenin 1:10000 (1 ml in 10 ml NaCl-Lösung) bis zu 10 ml zirkulär oder in den Ulkusgrund injizieren oder Koagulation der Blutungsstelle mit Laser oder Elektrohydrothermosonde, endoskopische Hämoclip-Applikation
– Somatostatin
– Omeprazol / C / 80 mg (2 Amp.) 
– zur Sklerosierung zusätzlich 2-4 ml Polidocanol / D / (1%) in bzw. um das Gefäß
– Operation (Magenresektion oder Umstechung + Vagotomie) bei starker Blutung (Transfusionsbedarf von 4-6 Konserven und mehr in 24 Stunden), bei andauernder Blutung (Transfusionsbedarf 2 Konserven/ Tag über 2-3 Tage), Blutungsrezidive unter optimaler stationärer Behandlung, Nachweis eines spritzenden Gefäßes während der Gastroskopie
– Eisenzufuhr in der Remission

Ösophagusvarizenblutung
– Hypophysenhinterlappenhormone / E / (synthetisch): senken den Pfortaderdruck
– Sengstaken-Sonde oder Linton-Nachlas-Sonde (letztere besonders bei Fundusvarizen) zur Kompression der Varizen - Überwachung auf Intensivstation ratsam!
– Endoskopische Varizenligatur oder -sklerosierung / D / - Therapie der 1. Wahl
– Operation: portokavale Anastomose, Umstechung, Dissektionsligatur (ultima ratio - hohe Letalität)
– Octreotid / B / 50 mg/h für 48 h; 50 mg Bolus
– Komaprophylaxe (s. a. Koma, hepatisches)
– Verminderung von Ammoniakfreisetzung
• Eiweißfreie Ernährung, später eiweißarm (40 g täglich)
• Schwer resorbierbare Antibiotika oral oder durch die Sonde / F /
• Schwer resorbierbarer Zucker (durch pH-Erniedrigung Wachstumshemmung ammoniakproduzierender Bakterien / G /)
• Hohe Einläufe
– Nach Sistieren der Blutung Eisensubstitution

Blutungen oder Blutungsgefahr 
– infolge "Hypoprothrombinämie" (Mangel an Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X), u.a. bedingt durch Überdosierung von Antikoagulantien vom Wirkungstyp des Dicumarols oder deren Kombination mit Phenylbutazon oder andere K-Hypovitaminosen (z.B. bei Verschluß-Ikterus, Leber- und Darm-Affektionen, langdauernder Verabfolgung von Antibiotika, Sulfonamiden oder Salicylsäurederivaten) / H /

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